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2010年3月31日 星期三

小小的筆記本-4 Digoxin特集(修改!)

  • Digoxin同學的作用機轉:
    抑制Na-K pump,使鈉不出鉀不入。亦即,使細胞外鉀離子濃度上升,並且使細胞內鈉離子濃度上升。而細胞外的鈣離子下降這點又刺激到"Na-Ca pump",並使得心肌細胞之鈣離子濃度升高,進而促使心肌細胞收縮。

  • btw,Digoxin之急性中毒會造成高血鉀;慢性中毒會造成低血鉀。
    所謂急性中毒是指刻意吞服或是急救之大劑量投予造成,慢性中毒則是指長期用digoxin併服利尿劑之病患。一般指的是"慢性中毒"。

  • Digoxin會用於atrial fibrillationmild~severe的HF (已出現心衰竭症狀,ex:腦腎之血液灌流量不足、心因性休克、肺水腫等)在治療時一般會搭配ACEI/ARB、beta-blocker、Thiazide,但是!!Thiazide類因為會引起低血鉀進而又發Digoxin之毒性,要特別小心。<處理,見下方中毒處理之方法一>

  • Digoxin中毒處置
    (1)投予Slow-K(慢速投予,因為鉀濃度上升太快會造成完全性心臟傳導阻斷<華盛頓>)
    (2)心搏過慢可給予atropine
    (3)使用lidocaine或phenytoin來控制心房或心室之心律不整。
    (4)當上述方法都行不通時的壓箱寶是immune Fab!!每40mg之Fab可中和0.6mg digoxin。
    當無法取得Fab,則替代投予insulin、dextrose、bicarb ~~~micromedex

  • 半衰期: 成人1.5~2天
    50%~70%在renal清除,並非在P450代謝。(digitoxin才是經肝代謝,再經腎或糞便排出)

  • 交互作用:

<<<使其半衰期變高(停在體內) Effect: digitalis toxicity (nausea, vomiting, arrhythmias)

Quinidine與Verapamil則是降低lrenal-nonrenal clearance

Cyclopenthiazide是diuretic-induced hypokalemia and hypomagnesemia enhance Na-K-ATPase inhibition by cardiac glycosides

Propranolol併用會造成AV block and possible digoxin toxicity, 可能原理為additive cardiac effects, possible increased bioavailability of digoxin

!!!修改部分: (作用原理沒錯,但是是使半衰期變高!!!)

inhibition of p-glycoprotein by amiodarone, and reduction of digoxin clearance

其中Aminodarone,Cyclophosphamide是抑制p-glycoprotein(St. John's Wort也是唷) p-glycoprotein 會使在小腸細胞中的藥物重新被打回腸道, 使之不進入循環系統的一種主動運輸蛋白, 存在於腸上皮細胞(enterocyte)

<<<<使半衰期變低(藥效降低)

Cholestyramine會因物理性質使Digoxin不易被吸收

另外

Digoxin會使Metformin清除率變低reduced metformin clearance

Digoxin與並服會誘發a serious risk of arrhythmia and cardiovascular collapse

當然還有其餘的交互作用, 請自行參閱麥克五月天同學~~


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補充:
WHY要並用ACEI/ARB、beta-blocker、thiaziade?

HF之病人會因為代償機制(compensatory adaptation)而使得:<華盛頓>
(1)左心室體積增加(心室擴張)&質量增大(肥大)
(2)提高交感神經活性,提升catecholamines使SVR(周邊血管阻力)增加
(3)活化renin-agiotesnin-aldosterone system與ADH
所以~降低SVR,也增加重要維生器官的血液灌流。


2010年3月30日 星期二

我出外取材回來了

雖然回來了
但是,
卻出現不明原因的乾咳.

溫開水和喉糖兩種療法都失敗了
現在我正邁向維他命和NSAID的懷抱

所以...
就先打小小的梗
改天再來補(另一種拖稿招數)

PPI的交互作用

相信大家在各個ICU都時常被問到這個問題吧!?

對話大概如下

某V:這個加上一個PPI ,不過PPI和這個(指)會不會有交互作用阿?
某R: ...
某V:藥師~喂~這個可不可以用阿?!
眾:(...)
藥師Lexi中請稍候(誤)

找了一些和PPI有交互作用的藥

PPI會使藥物濃度/副作用上升的
  1. BZD
  2. carvedilol
  3. cilostazol
  4. cyclosporine
  5. fluconazle
  6. warfarin
  7. saquinavir
  8. raltegravir
  9. phenytoin
PPI會使藥物濃度/副作用下降的
  1. atazanavir
  2. plavix
  3. clozapine
  4. dabigatran
  5. dasatinib
  6. davirdine
  7. erlotinib
  8. indinavir
  9. iron
  10. itraconazle
  11. ketoconazole
  12. nelfinavir

另外碎念一下自己選case的煩惱

我遇到的一個病人
今天才剛看一下下
就知道這傢伙的病情並不單純

因為我竟然看不懂....
pulmonary-kidney syndrome
goodpasture's syndrome
wegener's granulomatosis
這些到底是啥阿?????????
我一整個手腳大亂
所以有些lab data和病史方面都沒有記的很清楚
因為真的是看沒有阿!!
這些疾病在我的大腦中還真是查無此人
我連哪些數值應該要看都不知道阿!(抱頭)

所以待我去好好的把書讀完
再來講吧

我決定要選這個當我的case(意氣用事)
應該隔天就會後悔...

仍然是要努力擠梗

今天仍然是要努力擠梗的一天。


1.說一下今天遇到的問題吧。首先是有關於aspirin與clopidogrel合併使用計量限制。在MICU裡面,現今有三床的病人都有同時使用此兩種藥物。但其中一床的用量為aspirin100mg 3# QD + clopidogrel 75mg 1# QD,與其他兩床的的aspirin100mg 1# QD + clopidogrel 75mg 1# QD用量不同。因此想討論是否有劑量過大的問題。

參考micromedex,發現治療急性冠狀動脈症狀(unstable angina, non-Q-wave myocardial infarction),aspirin與clopidogrel併用時最大建議劑量為325mg/day,所以說上述的病患用藥仍在合理範圍之內。


2.下一個梗是血小板低下症,更正式的說法應該叫做是thrombocytopenia。這個症狀的定義為在每microliter的血液中,血小板的計量小於140000者即為thrombocytopenia。而血小板的量不足,大致上來說可以分為兩個部分來推斷,一個是血小板的生成減少,另外一個就是血小板在體內的清除率增加。

當血小板的數量達到50000/microliter時,病患就有嚴重的出血危險。那如果血小板數量到了10000/microliter時,該病患就會有危及生命的出血危險(CNS、GI bleeding)

發生了thrombocytopenia的病人,若服用NSAID、或是其他抗凝血的藥物,都會更進一步的影響血小板的衡定性。因此thrombocytopenia的病患,是不可服用此兩類藥物的。


3.再補一個梗吧。
在消化功能不良的病患,會使用IV infusion的方式補充amino acid、lipid之類的必須營養成分。但在院內,amino acid 有三種不同濃度的輸注液;分別為7%、8%、12%。不僅其配方成分不同,所使用的對象及目的也不同。在此整理一下:

7% amino acid用於急性腎衰竭的病人、或是進行血液透析後的病患。
8% amino acid 用於治療肝性腦病變,或是肝衰竭、或是高血氨的病患。
12% amino acid 用於預防病患體內蛋白質低下的狀況。


嗯,又好像花了兩個小時左右的時間整理這篇文章。

但在公用電腦前打字還是不怎麼習慣阿。(隨口murmur個兩下)

還是比較習慣家裡的電腦。

2010年3月29日 星期一

高濃度正經文

有鑒於最近版上的正經文實在太高了,


上班看,下班看,還真是好乏味啊啊啊。


所以就來篇不正經的吧 (喂)

上星期六跟友人們吃飯時,

跟大家玩了一個小小的心理測驗,由於當時本人相當愛睡。


所以可能有點詞不達意,現在就來個正解圖文版!!

螢幕前的觀眾也一起來試試吧 (笑)


簡單小八卦 - 如何測試你是S還是M!!
(我想S和M的定義就不用多說明了吧...?)

測試方法1.半熟蛋黃荷包蛋吃法

你是哪一種?


A和B請選擇一個~

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測驗2.握拳!要求受測者把下巴放在自己拳頭上


然後觀察對方的視線…




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觀察對方的視線是A 還是 B!!

準備好了嗎?    要看答案囉…

 

 

 

 

 

 

 

 
 

  
 
問題1
A為虐人的S傾向
B為被虐的M傾向

解說
從半熟荷包蛋 最美味的蛋黃部位
一口吃掉
表示快樂的事物 一刻都無法忍耐
要先享受掉的是S傾向

相反的 慢慢的吃掉周圍蛋白部位
漸漸期待吃到蛋黃部位的
慢慢忍受與享受的快感的是
M的傾向
-----------------------------------------
問題2的解答

A為虐人的S傾向
B則為被虐的M傾向

解說

被別人要求將下巴放在他的拳頭上
其實心理上會有受屈辱的感覺

這個時候 S傾向的人
會有抵抗的心態 會直視對方 甚至不耐煩的問 到底要幹麻拉

反之
M傾向的人 會順從的將下巴放上
然後視線移向別處 有點像靜靜的等待您的處置的
就是傾向默默被虐的M

              以上內容轉載至接接在日本* 
 
這樣大家有了解了嗎 (笑)

其實每個人心中都含有S和M的因子啊…




不過…話說這篇會不會太不正經XD  (唔)


或許下次po個食記會好一點(?)

嘛,敬請期待 :p

取材完仍然想拖稿的話…

那就代表只是想拖稿而已 (喂)

今天要來介紹的是cytomegalovirus infections (CMV infections)

緣起:這是一位神秘人A的故事…
   於住院期間,出現了FUO(fever of unknown origin)情況
   又有水瀉腹痛等情況,於是主任眉頭一皺,覺得病情…
   
   很單純,可能是Clostridium difficile造成的
   pseudomembranous colitis偽膜性結腸炎。
   因此給予了metronidazole 500mg PO TID進行治療。

   但後來做了大腸鏡檢發現了某些ulcer病灶,並對其進行檢驗
   發現確實為CMV感染造成的colitis ,
   便給予了ganciclovir 250mg IV Q12H進行治療…

CMV –cytomegalovirus巨細胞病毒

CMV造成的人類疾病相當的多樣,視其宿主狀況的不同,
可能會有不同病狀。

每個人身上其實多少都帶有CMV,只是感染有沒有發生而已。
因此,會不會發生感染,就和人的免疫能力有關囉。

CMV infection常發生在免疫力不全的人身上,像是器官移植
HIV感染者,都是常見CMV感染的族群。

而免疫力健全的人,通常是不用有症狀出現的。

感染種類:以CMV retinitis視網膜炎最常見
其他還有CMV pneumonia、encephalitis、esophagitis
Pericarditis and myocarditis。

而這次case的CMV colitis則算是相當少見的一種感染。

傳染途徑:(1) sexual – 沒有固定性伴侶的人是高危險群
     (2) close contacts – 容易接觸到飛沫、體液等感染源
     (3) blood or tissue exposure
Treatment:
(1)ganciclovir for CMV colitis or esophagitis
 →5mg/kg IV Q12H for 21-28days
  症狀緩解即可停藥,沒有maitenance dose
 →我們醫院是500mg/vial。
 →腎功能不佳需調整劑量,原則就是減半減半再減半!
 Clcr 50-69:2.5mg/kg Q12H
 Clcr 25-49:2.5mg/kg Q24H
 Clcr 10-24:1.25mg/kg Q24H
 Clcr <10:1.25mg/kg 每週3次
 →若為retinitis則為
 induction dose:5mg/kg IV Q12H for 14-21days
 maintenance dose:5mg/kg IV Q24H for 7days/week
 →副作用:leukopeniathrombocytopenianeutropeniaanemia
   CNS – confusion
 →contraindication:ANC < 500/mm3 or PLT <25000/mm3
 (ANC為absolute neutrophil count計算方法核心課程有提過囉!)
 →臨床監測數值:CBC (WBC、PLT、Scr)每1週要監測兩次的WBC!

(2)valgaciclovir:口服的ganciclovir,是它的prodrug,
         配合食物共服有較好的生體可用率(60%)。
  →Induction dose:900mg PO BID for 21days
  Maintenance dose:900mg PO QD
 →我們醫院為450mg/tab
 →腎功能不佳需調整劑量,原則還是減半減半再減半!
   洗腎病人不建議使用,而會使用ganciclovir
  →副作用:似同ganciclovir

(3)Forscarnet:for AIDS-CMV retinitis
 →Induction dose:90mg/kg IV Q12H for 14-21days or
          60mg/kg IV Q8H for 14-21days
  Maintenance dose:90-120mg/kg IV Q12H
 →腎功能不佳需調整劑量,依Clcr和體重需要做不一樣的調整。
 →副作用:電解質異常(低血鉀、低血鎂、低血鈣、低磷酸根等)
      腎毒性(Clcr下降)
      Anemia、granulocytopenia
 →臨床監測數值:Clcr – 用藥後24hrs中要檢驗
         CBC、K、Ca、Mg、磷酸根濃度

(4)Cidofovir:由於用藥相當複雜,目前很少用就不多做介紹了。

問題探討Q&A

Q1:ganciclovir造成WBC下降,但當病人又不得不使用其治療時,
  該怎麼辦?
A1:施打Filgrastim白血球生成素
Granulocyte-Colony Stimulating Factor(G-CSF)

Bone marrow suppression:
I.V., SubQ: 10 mcg/kg/day;
根據neutropenia的嚴重度和時程來調整劑量

ANC >1000/mm3連續三天: 減少劑量成5 mcg/kg/day.
若ANC remains >1000/mm3又持續三天就可以停藥了。
If ANC decreases to <1000/mm3: Resume at 5 mcg/kg/day.
If ANC decreases <1000/mm3 during the 5 mcg/kg/day dose:
Increase filgrastim to 10 mcg/kg/day and follow the above steps.

Q2:什麼時候才會選用Foscarnet呢?
A2:通常是CMV對ganclovir產生抗藥性的時候就會用它,
  不過像是encephalitis等CSF的感染,
  因為foscarnet的CSF分佈較好,也會用到。

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以上是本日CMV介紹,最近每日一菌都不見了,

取而代之的是好多的病毒啊… Q口Q

是週一症候群嗎?

今天的CASE,有acute lung edema的情況,是由congstive heart failure 所引起的。那麼,今天要找的梗有以下幾點。


1.病患在MICU內有使用midazolam,這是為了避免病患抵抗呼吸器所給予的呼吸頻率,進一步造成呼吸紊亂的現象。此外,在病床上也發現病患的手部也被固定於病床上,也是為了避免萬一病患醒來時,會有抵抗的動作。


2.病患的診斷中有NSTEMI (請參考:AMI有三種),因為心臟組織遭受傷害,而進一步讓心臟有congstive heart failure的病況。並且,CHD也會造成acute lung edema。在Washington手冊裡有提到,最主要造成肺積水(pleural effusions)的因素有五個,總共佔了90%的比例。

1. congestive heart failure (36%)
2. pneumonia (22%)
3. malignancy (14%)
4. pulmonary embolism (11%)
5. viral disease (7%)


3.此病患有使用dobutamine作為強心的功用。而選擇dobutamine的原因是因為病患本身有CHF,為了要讓心輸出率加強,可使用dobutamine讓心輸出率增加,同時也能讓血管舒張,減少心臟負擔。

那麼同樣都有強心作用,為何不使用dopamine?因為dopamine作用於人體時,在增加心輸出率的同時,同時也會增加週邊血管阻力。對於一個心肌阻塞的病人而言,要使用dopamine增加其負擔,應該不是個理想選擇。

(在這邊補一下資料來源: uptodate : Use of vasopressors and inotropes,這篇文章有個附表做得不錯(Vasoactive medication receptor activity and clinical effects),但因為版權問題我就不想PO上來了,有興趣可以上去看看。)


4.說到了肺積水,其實積水也是有兩種的。在很久很久以前的病理課有說過這一點: transudate and exudate。Transudate是因為體內的滲透壓力不平衡,所造成局部的積水(各位可以想一想之前看到的腹水照片),所以說囉,光用抽水是不行的,要調整體內的電解質、白蛋白等物質的平衡才能解決。而exudate是因為該組織本身的發炎所產生的積水。因此在兩者的簡略比較中,可以發現Transudate的密度較小,而且內含的蛋白質成分也較少。而exudate就是把前面兩點倒過來講就是了。

在醫學方面,有更為嚴謹的定義來區別兩者。其中一個就是Light’s crtiria,其定義如下:

1.The ratio of pleural fluid protein to serum protein is greater than 0.5
2.The ratio of pleural fluid LDH and serum LDH is greater than 0.6
3.Pleural fluid LDH is more than two-thirds normal upper limit for serum

上述的LDH是指lactate dehydrogenase,在這邊可以用來當作是判斷指標。LDH這物質,平常時都會分布在身體各處,但是如果組織受到危害,細胞破裂就會釋出。(好像跟troponin、AST、ALT之類的原理差不多。)

好像在電腦前面掰得頗久的…今天不知道為什麼就是不˙對˙勁˙(是週一症候群嗎?)連打字的感覺都變得怪怪的。

反正終於打完了阿(嘆)

2010年3月27日 星期六

外出取材是個拖稿好理由

由於昨日的AIDS遭到雷擊,

噢,患者沒事,遭到雷擊的是閱讀AIDS CASE的筆者。
導致讓我想要無止盡拖稿...T口T

認識一個病實在是需要花上大筆大筆的時間阿,
即便是很基礎的訊息,累積起來也會變一個很龐大的資訊串...

幾個小時還真是很難消化和吸收,
突然多了幾許"常恐秋節至,焜黃華葉衰。
       百川東到海,何時復西歸。少壯不..."的惆悵阿。


後面的詞句為了避免流於庸俗就不說了,諸君心底明白就好了阿...(嘆)

好的,那麼我們進入昨日主題,AIDS -後天免疫缺乏症候群


------------------請忽略這條平凡的分隔線-----------------------------------

C.C.:Fever with general weakness for one day
本次的病人是一位因發燒而就診的病患。
並且最近常有一整天疲憊虛弱的現象。
病人咳嗽有白痰,並且覺得頭暈和食慾不振
他表示有喉嚨不舒服以及流鼻水。

再經過問診後,發現他體重於最近兩個月內下降7-8kg
並有oral candidasishomosexual行為
便做了HIV screening check和西方墨點法。

待檢驗結果確定,便開始執行HAART治療。
同時也對Toxoplasma、CMV、Cryptococcal、CD4進行檢驗

以下是目前病患的用藥:

Penicillin G Na inj. 3MU/vial 3.00 IV Q4H
Sevatrim 1440.00 IVF Q8H
Prednisolone 5mg/tab 2.00 PO TID TABL
Zidovudine 300mg & Lamivudine 1.00 PO BID TABL
Lopinavir200mg+Ritonavir50mg 2.00 PO BID TABL
Fluconazole 50mg/cap (2) 4.00 PO QD CAPS
Nystatin 500,000u/cap 1.00 PO TID CAPS
Clarithromycin 500mg/tab (1) 1.00 PO BID TABL
Acetylcysteine 66.7mg/g 3g/pac 1.00 PO TID PACK
Dextromethorphan HBr SR 60mg/t 1.00 PO BID TABL
Lorazepam 0.5mg/tab (10) 1.00 PO QN TABL

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AIDS -後天免疫缺乏症候群

病毒:HIV type I – 屬retrovirus
致病原因:感染 (1) Lymphocyte:造成lyphopenia
  (2) CD4 surface protein:CD4 T-cell耗損、
             cell-mediate immunity減弱
  (3) human retrovirus coreceptor(chemokine):polyclonal B-cell活化
→長期下來,免疫功能嚴重喪失造成AIDS。

Part I. Diagnosis

由於感染HIV到抗體出現至少須經6~12週的空窗期後,才能抽血檢驗測試是否感染。並且又有將近5~10年的潛伏期,所以應該要如何判斷是否感染呢?

→少部份的病人於感染數週或數月後可能出現淋巴腺腫、脾腫、出汗、
 發燒疲倦 、皮膚發疹、肌肉關節疼痛、咽喉疼痛等急性症狀,
 而後進入沒有症狀的潛伏期 。

 發病時會有體重急遽減輕疲倦、夜間盜汗、持續發燒(三個月以上)、
 下痢、淋巴腺腫大、並可能發生肺炎、泡疹、白色念珠菌、梅毒等各種症狀。

像是上述CASE提到的病人,就有fever , Weight loss , fatigue ,
鵝口瘡oral candidiasis感染 , 並且有pneumonia病狀。

其實像發燒疲倦這一類非特異性的症狀,都不能代表是HIV
即使是pneumonia , 也有很多可能 , 所以會作Influenza Ag、Strep.pneumonia 的檢驗。

比較需要注意的,就是體重急遽下降伴隨有鵝口瘡不明熱的現象了!
有了以上情況,就可以懷疑為HIV並抽血作檢驗進行確認。

Part II. 伺機性感染(opportunistic infections/OIs)

免疫力低下後,很大一個需要考量的莫過於併發症了,
同時它也是AIDS最大的特色之一。

那麼有哪些常見的感染呢? 像是...
˙PJP肺囊蟲肺炎 :出現2週以上fever or oral candidiasis
         並CD4 cell <200cells/ul,較容易感染。
˙Toxoplasma弓漿蟲:CD4 cell<100cells/ul,容易感染。
˙Mycobacterium tuberculosis(MAC):CD4<50cells/ul,易感染。
˙TB:Purified protein derivative (PDD) (+)
這些都是應該要視病人的CD4數來投與預防性給藥的!

當然還有其他OIs像是,CMV、Hepatitis、
黴菌感染(ex:candidiasis、cryptococcal)
細菌性感染(ex:syphilis、bacterial pneumonias)
但這些則有報告指出,不建議進行預防性治療。

舉例而言,CMV的治療藥物ganciclovir,有neutropenia副作用,
而大部分的抗HIV用藥都有bone marrow suppression的副作用,
當併用的時候,產生neutropenia的機會就更高了!

接著來看看case病人的用藥吧!

這是病人的檢驗報告:
Toxoplasma IgG (-)
CMV IgG,IgM (+)
Cryptococcal Ag (-)
Syphilis (+)
CD4 T-cell 26 cells/ul

CD4只剩26顆,所以幾乎預防性給藥都要給了。
而針對其他的OIs也作了進一步檢驗的測試。

Penicillin G Na inj. 3MU/vial 3.00 IV Q4H →治療neurosyphilis , 根據熱病是
Crystalline penicillin G, 3~4 m.u.IV q4h ×10~14 days作治療。
至於為何不使用benzathine的原因上一篇有提到囉。

Sevatrim 1440.00 IVF Q8H
Sevatrim: Sulfamethoxazole 400 mg and trimethoprim 80 mg
→預防PJP肺囊蟲肺炎,一般使用劑量為1:5 ratio of TMP to SMX.
total daily dose of 15 to 20 mg/kg of the TMP component,
administered in divided doses every six or eight hours
給藥觀察一周,是否有情況好轉。

Prednisolone 5mg/tab 2.00 PO TID TABL
→同樣用於PJP預防治療,雖然目前並無文獻顯示有明確助益  
但仍會用於緩解呼吸困難症狀。  
通常是連續21天之療程:  
Prednisone 40 mg twice daily for five days
followed by
Prednisone 40 mg daily for five days
followed by
Prednisone 20 mg daily for 11 days

Fluconazole 50mg/cap (2) 4.00 PO QD CAPS
Nystatin 500,000u/cap 1.00 PO TID CAPS
→用於治療candidias
根據uptodate:
Fluconazole-The dose recommended is 200 mg loading dose,
        followed by 100 to 200 mg daily for 7 to 14 day
Nystatin-400,000 to 600,000 units four times daily
 

Clarithromycin 500mg/tab (1) 1.00 PO BID TABL
MAC之預防性給藥。 建議劑量如上。


核對之後有沒有比較有感覺了呢?

最後整理一下常見的Lab data:

˙CBC (complete blood count)
˙CD4 cell count /percentage
˙Virologic marker:HIV type I-RNA病毒定量 with PCR
˙Tuberculin skin test:結核菌素皮膚試驗
˙Venereal disease research laboratory/VDRL:Syphilis梅毒血清測試
˙Toxoplasma:弓漿蟲血清學檢查
˙Cytomegalovirus(CMV)巨細胞病毒檢驗:IgG
˙HBsAg、HBsAg、HBcAb和C肝檢驗
˙Chlamydia / Gonococcal urine probe披衣菌和淋病球菌尿液檢查
˙子宮頸Papanicolaou氏抹片:Pap smear , thin prep薄層抹片法(最常用)
˙HIV抗藥性檢查:新感染病人和懷孕婦女

這些都是檢查OIs不可或缺的噢!

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這篇真的拖了好久啊...

有一半原因是打字打到一半當掉,網頁又沒存到,內容消失....


重打了好幾次啦T_____________T



所以我可以外出取材休刊一周嗎 (咦)

2010年3月26日 星期五

神經性梅毒不建議使用PCN G benzathine的原因..


為什麼神經性梅毒 (neurosyphilis) 不建議使用長效的PCN G benzathine呢?

原因是通過血腦障壁的比例很低,即使給到很高的劑量,在CSF測到的濃度仍然很低..

參考資料 Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Ed.

小小小整理

外科手術傷口分類
1. clean:沒有急性發炎或侵入GI、GU、呼吸道、膽道;密閉式傷口
(1)主要是心臟、血管、骨科、神經外科手術
(2)感染的病原菌大部分為表皮性細菌 ex. S. aureus, S. epidermidis
2. clean-contaminated:GI、GU、呼吸道、膽道之無汙染傷口
(1)主要是頭頸部、腹部手術(胃十二指腸、大腸直腸、膽道)
(2)感染的病原菌複雜許多,G(+)、G(-)、厭氧菌皆有可能
3. contaminated:穿刺傷小於4hr;無化膿性發炎
4. dirty:穿刺傷大於4hr;化膿或膿腫;開刀前內臟破裂

傷口雖然分成四大類,不過使用的手術預防性抗生素都是Cefazolin 1g IV ,而cefazolin的半衰期約1.8hr,所以如果手術時間>3hr時,則需投與第二個劑量。

若是MRSA的病人,則使用vancomycin作為手術預防性抗生素。



TNM system(tumor-node-metastasis)
primary tumor(T)
T1 腫瘤最大長度小於2cm
T2 腫瘤最大長度介於2~5cm
T3 腫瘤最大長度大於5cm
T4 腫瘤擴張到胸壁或皮膚
regional lymph nodes(N)
N0 無局部淋巴結轉移
N1 轉移至可移動的同側腋下淋巴結
N2 轉移至同側腋下淋巴結且固定於某個或其他結構
N3 轉移至同側內乳淋巴結
distant metastasis(M)
M0 無遠處轉移
M1 遠處轉移(包括轉移至同側鎖骨上淋巴結)

小小的筆記本-3 癌症用藥衛教的整理(共筆來了)

趁現在記憶猶新(其實也還好= =)
來打一下今日晨會的癌症用藥~
主講人是美智學姊, 嘿嘿 賺到一堂課的錢 $__$


順序上以分類為主 也許會好記點 (吧?= =)


-------------------(1)賀爾蒙的Aromatase inhibitor類------------------------

停經前婦女的estrogen由卵巢製造 ,而停經後則多數由腎上腺的轉化酶將雄性素轉為estrogen

  • Anastrozole (Arimidex) : <非固醇> 適應症--乳癌(停經後婦女)
    身為一個芳香酶抑制劑 ,Aromatase converts testosteroneandrostenedione to estradiol
    所以含雌激素的療法不應與Arimidex併用,因為這會使Arimidex之藥理作用失效。
    停經後才可用 Anastrozole
    禁用:
    –有嚴重損傷的病人 (creatinine廓清率低於20 ml/min)
    –有中度或嚴重病的病人
  • Exemestane (Aromasin) : <固醇> 適應症 --- 乳癌(停經後婦女)

停經後才使用

注意:
•含有蔗糖成分,不適用於有果糖耐受性不良、葡萄糖-半乳糖吸收不良、或蔗糖酶-異麥芽糖酶不足等罕見遺傳疾病患者。
•可能會造成骨質密度降低;有骨質疏鬆或高危險群婦女在接受治療前應先接受骨質密度檢查,治療期間也需定期監測骨質。

兩者都有 無力和嗜睡 ,故開車或操作機械時需小心。也都有更年期的症狀(ex熱潮紅
噁心、嘔吐等)



-----------------------------(2)賀爾蒙的Antiandrogen類---------------------

  • Bicalutamide (Casodex):  適應症- 轉移性攝護腺癌(Stage D2)
    注意:
    •若病患的ALT上升至上限值的2倍以上,或是出現黃疸症狀,應立即停藥。
    室溫避光防潮儲存。可能造成男性女乳症

  • Cyproterone Acetate (Androcur) : 適應症- 攝護腺癌
    勿與含酒精的飲料併服。 Cyproterone acetate is metabolized by the CYP3A4 enzyme
    可能會引起嗜睡 、頭暈及視力模糊等副作用
    糖尿病患服用本藥期間,應密切留意血糖變化
    •服藥期間避免長時間曝曬於太陽下,並做好防曬措施。

  • Flitamide (Fugerel): 適應症- 攝護腺癌
    •服用本藥後,尿液可能會變成黃綠色,是正常現象。 注意指數
    三者於服藥期間皆勿吸菸勿飲酒 (影響了CYP450進而加速或減緩代謝降低療效)
    因為是抗雄性素所以可能造成男性女乳症 ,若有乳房腫脹或漏乳現象時,應告知醫師。

-------------------------(3)荷爾蒙的progestational agent類-----------------------

  • Megestrol acetate: 適應症- 乳癌、子宮內膜癌、癌症惡質症(cachexia)
    糖尿病患服用本藥期間,應密切留意血糖變化
    服用本藥會使體內黃體素提高,而增加口腔內細菌生長的速度,因此,牙齦發炎、出血的機率也會增加。
    服用本藥期間請採用非口服避孕藥的避孕方式(因為會影響賀爾蒙)
    btw,160mg PO qd的Megestrol acetate可用來治療癌症病患的厭食也可使病人體重增加 。<華盛頓>
---------------------- (4)賀爾蒙的 Tamoxifen--------------------------------
  • Tamoxifen:適應症- 乳癌
    是一種選擇性ER調節劑 ,在乳房組織為拮抗劑 ,在其他組織是ER促進劑 。長期使用此藥不會造成抗雌基素作用(如陰道萎縮 、骨質疏鬆 、心血管疾病等)反而是造成促雌激素作用 ,如子宮內膜癌與深層靜脈血栓 。<華盛頓>

注意避孕的問題



----------------------(5)Alkylating agents類-------------------------------

攻擊 DNA的guanine base, imidazole環的七號

!!!還有我必須修正一下"小小的筆記-1"中的一件事
Alkylating agents 對細胞周期專一性

只是說某些常常對s期反應很大 ,還有可以攻擊到休眠期這一點很特別 ,可能會永久喪失生殖能力 ,應告知病人 <華盛頓同學>

  • Busulfan (Myleran) : 適應症--- 慢性白血病(granulocytic)

注意:

可造成男性女乳症間質性肺炎。(華盛頓同學說的)

長期使用可能造成白內障

  • Chlorambucil (Leukeran): 適應症---淋巴癌

注意:
可能會增加癲癇發作 ,有癲癇病史&兒童(腎病症候群)要注意
最常見的副作用為骨髓抑制
要冷藏2~8度

  • Cyclophosphamide( Syklofosfamid): 適應症---白血病、淋巴癌、solid tumors…等 可造成出血性膀胱炎(用mensa預防)要多喝水 <華盛頓>
  • Temozolomide(Temodal): 適應症-腦瘤

------------- (6)Antimetabolites類---------------------

  • Capecitabine (Xeloda):適應症-乳癌、大腸直腸癌
    5-FU前驅物 。
    •若出現口內炎、手足症候群、腹瀉(4~6次/天以上) 、噁心、嘔吐(2次/天以上) ,請立即停藥並與醫師或藥師聯絡。 (可能產生小腦運動失調)
    合併使用抗凝血劑時,可能會造成嚴重出血 。
    建議與食物一起服用。
  • Mercaptopurine:適應症- 白血病

    是purine類似物會被xanthine oxidase代謝 <華盛頓>
    可能會使體內尿酸值提高,而增加痛風發作的機會
    可能會造成皮膚色素沉澱,紅腫或腹瀉;有時也會出現小腸潰瘍、肝毒性、骨髓抑制等較嚴重的副作用。 可能造成臟性膽汁鬱積
    與大量開水併服,避免含酒精的飲料。
  • UFUR:  適應症-胃癌、乳癌、大腸直腸癌、頭頸癌

    •成分:Tegafur + Uracil
    Uracil會去競爭DPD ,而Tegafur則是5-FU , 兩者合起來就是間接投予FU還抑制了5-FU的代謝 。
    •曾引起嚴重損害(如:猛爆性肝炎) ,應嚴密觀察,定期檢查肝功能。
    可能引起骨髓抑制
    •其他常見副作用:口腔炎、黏膜潰瘍
    •以下患者應謹慎服藥:
    骨髓機能抑制患者(可能會加重骨髓機能抑制)
    損害患者(可能會加重副作用)
    疾病患者(可能會加重副作用)
    –合併感染症患者(可能因加重骨髓抑制而加重感染)
    –水痘患者(有可能引起致命之全身疾病)
    –胃、十二指腸患者(可能使腸胃道副作用加劇)
    –耐糖能異常(Impaired Glucose Tolerance)之患者(可能使耐糖能異常加劇)
  • TC401 (Tegafur) :適應症-消化系統癌症、乳癌等相關症狀之緩解 。

--------------------(7)Plant alkaloid類------------------------------

  • Etoposide (Vepesid) : 適應症- 小細胞肺癌、睪丸癌
    骨髓抑制之副作用與使用劑量有關
    •避免與葡萄柚汁併服(CYP3A4)
  • Vinorebine(Navelbine): 適應症-非小細胞肺癌、乳癌

需冷藏2~8度。會在靜脈注射部位有疼痛感。

-------------------------( 8)其他--------------------------------

  • Hydroxyurea (Hydrea): 適應症- 頭頸癌、慢性白血病、黑色素細胞癌
    Hydrea可能會使血中尿酸濃度升高,所以尿酸排除促進劑的劑量可能需要調整。要喝大量的水 。
  • Tholidomide : 適應症-痲瘋紅斑性節結(ENL) <.....這位海豹肢同學我該如何將他分類= =>

機轉未明,主要是依賴其抗發炎、免疫調節、抑制血管新生的作用。可降低TNF-alfa。要注意會使周邊神經病變。有光敏感性。致畸胎,要避孕。

  • Tretinoin: 適應症-急性白血病(APL)

全反式A酸(all-trans retinoic acid)。要避光。會致畸胎。不可與Vit.A 併服(交互作用),Vit.A與retinoid類併服會使維他命a過多的症狀更嚴重(掉髮、肝腫大、噁心、嘔吐等) <來自vesanoid仿單>

總之就是A酸。

---

囧.......................好多......

希望明天的奧同學可以安撫我小小的心靈 orz


---下面還有一點點.....這.............

several types of alkylating agents

來源 http://www.chemocare.com/whatis/types_of_chemotherapy.asp

Mustard gas derivatives: Mechlorethamine, Cyclophosphamide, Chlorambucil, Melphalan, and Ifosfamide.
Ethylenimines: Thiotepa and Hexamethylmelamine.
Alkylsulfonates: Busulfan.
Hydrazines and Triazines: Altretamine, Procarbazine, Dacarbazine and Temozolomide.
Nitrosureas: Carmustine, Lomustine and Streptozocin. Nitrosureas are unique because, unlike most types of chemo treatments, they can cross the blood-brain barrier. They can be useful in treating brain tumors.

--------------標靶治療類---------

因為沒有耐性了...只好把有提到的放上來(逃走)
  • Dasatinib is an oral dual BCR/ABL and Src family tyrosine kinases inhibitor
  • Imatinib mesylate (Glivec)
    服藥期間應注意口腔、牙齦變化,定期並小心清潔牙齒、按摩牙齦,若有異常應請教牙醫師。 可能會有水腫的副作用

其餘還有提到Erlotinib、Gefinib(Iressa)、Imatinib、Lapatinib、Sunitinib

  • Lapatinib (Tykerb)
    在開始治療之前,必須先評估左心室射出分率(LVEF),以確定LVEF的基礎值在正常範圍內。 Tykerb應與capecitabine併用。?? why~總之今天問了學姐,學姐說兩者都是用來治療乳癌的,就是study做出來這樣的療效比較好呀,兩者的機轉並不相同,也沒有協同作用啥的,其實還蠻多標靶治療的藥都會配合傳統化療藥來用啦,單用的是少數~
    •可能對陽光敏感,建議防曬。

2010年3月25日 星期四

無梗救星

今天看的CASE還是昨天那位。
但不同的是今天找到了許多的梗可以好好的來給他鑽一下。

1.病患今日將Ceftazidime 與Metronidazole停用,改開Meropenem 500mg QD。這時就可以來說carbapenems類藥物了,Carbapenem是一種超超超廣效的抗生素,抗菌範圍有G(+)、G(-)、還有厭氧性細菌都可以應付,而院內所使用的carbapenems有三種:

Imipenem/Cilastatin (250 mg/bot)
Meropenem (250 mg/vial)
Ertapenem (1 gm/vial)。

其中,Imipenem會被體內的dihydropeptidase分解,所以要使用Cilastatin作為inhibitor的作用。其他種類的carbapenems並不會與體內的dihydropeptidase產生作用,因此也不需要製成複方。

而三者之間的比較,Imipenem/Cilastatin對於CNS有最強的毒性,因此會有seizure的副作用產生。因此儘管抗菌範圍強大,還是不能將這藥物用於治療腦膜炎。

而Meropenem的抗菌範圍與前者相似,但對於CNS方面的副作用發生率較小,因此可以作為腦膜炎的治療。

最後,是Ertapenem。與前兩者相比是較新的藥物,FDA於2007年才批准。其抗菌範圍略小於前二者,對於P. aeruginosa, Gram positive bacteria的作用較弱。但其優點是半衰期較長,可以延長投藥的時間。


2.AMI-ABCDE

Acute myocardial infraction可以利用ABCDE方案來控制(second prevention),以下就是代稱(資料來源:Washington 內科手冊)。所以說啦,不是只有藥物上面的控制才算控制,生活方面也是要顧的…

A: anti-platelet agents、ACEI/ARB/aldosterone blockers
B: beta blockers
C: cholesterol treatment、CCB、tobacco cessation
D: diet、DM
E: exercise

3. Phenytoin TDM

好,大概今天就只要寫到這個梗就OK了。

講一下TDM時有名的藥物phenytoin吧。這個藥物,protein-binding的比率是出奇的高,在成人體內有90%的phenytoin是與白蛋白結合的,就和鈣離子在體內的狀況差不多。那麼在做TDM時,要怎麼測得體內總phenytoin的濃度哩?這時候就需要參考白蛋白濃度做調整,公式如下:

Adjusted concentration = measured total concentration divided by [(0.2 x albumin) + 0.1].

大家請注意到那個”0.2”的參數,這是要依照腎功能來做調整的。比如說好了,腎功能正常的人就可以利用0.2來計算,而有CRD的病人就要將常數改為0.15,至於ESRD的病人就要改成0.1來計算了。

而計算出來的Total phenytoin TDM範圍為: 10-20 mcg/mL

剛剛提到鈣在體內也是有十分高的蛋白結合率,那就順便加一下公式:
Corrected Ca=Ca+0.8*(4.0-Albumin)



呼呼,終於打完了。

今天是過敏日

我已經很久沒有
這麼可歌可泣的過敏了(主要是泣)

從早上離開ICU之後
眼睛開始癢癢的

我還很糟的去揉眼睛
接著我的眼睛就從癢變成超級痛
痛的程度跟洗髮精流到眼睛裡的程度不相上下

所以我只好閉上眼睛(絕對不是偷睡覺)
等這糟糕的一切過去

等到好轉之後
就又開始

然後手賤的去揉

無限的循環

突然很想把自己的手綁好
讓自己不要下意識的去弄眼睛阿!!

今天真的不是我的天


ICU殺手

今天的重點是HAP
在HAP的病人的經驗性用藥
有一件事很需要評估
那就是要先看病人有沒有可能是MDR
我直接copy up to date的MDR risk factor
1.Receipt of antibiotics within the preceding 90 days
2.Current hospitalization of ≥5 days
3.High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit
4.Immunosuppressive disease and/or therapy
5.Patients with HCAP are at variable risk for infection due to MDR pathogens. status as defined by activities of daily living score .

如果有任何一樣risk factor用藥方式和一般就會有所不同
當然等到培養的結果出來之後就可以換成較窄效的抗生素了

No risk factor:
可以考慮單用下列藥物
cefepime
ceftazidime
ceftriaxone
ampicillin-sulbactam
Tazocin
levofloxacin
Ertapenam
imipenem
meropenem

如果嚴重懷疑是綠膿桿菌就用cefepime
懷疑是ESBL就只好用carbapenem類
至於這懷疑的理由是什麼...就是經驗了.

如果有任一個risk factor
要用三合一菜單,每種色系各依照病人的情形選一個

cefepime
ceftazidine
imipenem
meropenem
Tazocin
aztronam

ciprofloxacin
levofloxacin
gentamicin
tobramycin
amikacin

linezolid
vancomycin

治療時間長短主要是看臨床反應
例如:T/R/P 血壓 CRP WBC...

回到今天的病人身上
首先
看病人有沒有risk factor
結果他符合了1+2+3

所以其實他是有MDR風險的
照理來說應該要使用三合一

可是他的用藥如下
3/15~3/19 Tazocin
3/19 因為發燒所以換藥改為Tigecycllin.
用到今天下午情況穩定
轉到一般病房

這...只能說
Tigecycllin真棒XDD

2010年3月24日 星期三

Sepsis !

今天看的病人,在之前就有DM、CVA、以及ESRD(Clcr=29.67)的病況,目前有接受血液透析的治療。而被送入加護病房的原因是發燒,而且意識不清。

在診斷上有敗血症的徵狀,並且有敗血症的休克,鼻竇亦有發炎。而病患本身的意識不清情況,應該是由敗血症所引起的。經過CT檢查,有腦膿瘍(brain abscess)的情況。而病患身上檢出Candida albicans、Staphylococcus、以及Pseudomonas aeruginosa

在消化方面,病患的消化能力非常差。因此有考慮使用TPN的可能性。

藥物方面的治療,對於敗血症的治療上使用了
Vancomycin HCl inj 500mg/vial 500.00 IVF TIW
Ceftazidime 1g/vial 1.00 IV Q12H&ST
Amphotericin B(IVF) 50mg/vial 50.00 IV QD&ST
Metronidazole inj 500mg/100ml/ 500.00 IVF Q8H
Acetaminophen 500mg/tab 1.00 PO Q6HPRN
Cilostazol 50mg/tab 1.00 PO BID

而為了治療病患的消化功能,則使用了下列藥物
Lactobacillus casei 250mg/cap 1.00 PO TID
Dioctahedral Smectite 3g/sache 1.00 PO TID
Sucralfate gel 1gm/5ml/sach 1.00 PO BID
Combizym tab (10) 1.00 PO TID
Mosapride 5mg/tab 1.00 PO TID
Amino Acid 7% 250ml/bot 1.00 IVF QD
Smof lipid 20% Emulsion 250ml/ 1.00 IVF QD

那要注意哪些方面呢?

1.因為病患有ESRD的狀況,所以說在使用藥物的時候,要注意到劑量的調整,並且在進行血液透析時還須特別注意。

2.說到HD,這個病患又有使用Vancomycin,那想問一下進行Vancomycin的TDM時機要如何跟HD配合? Vancomycin進行TDM的時機,其Peak是在給藥後60分鐘,而測量trough的時機點則是在給藥前30分鐘內。而遇上了HD時,給藥時間以及測量trough的時機點都必須要在HD之後,才能測得Vancomycin於血中最低的濃度為何。

3.喔對了要補一下,vancomycin的peak濃度為20~50 mg/dl,trough濃度為10 mg/dl
(資料來源為核心教材)

其實這個CASE喔,還有很多東西可以好好挖,比如說ESRD-HD、以及敗血症腦病變等。其他的還要努力挖個兩三下才能做出全面的評估。

小小的筆記本-2

延續昨天小筆記,
問了學姐為什麼癌症病人的抗發炎很愛投予dexamethasone而非其他類固醇?
學姐指出他相對於其他類固醇的優點:
1.礦物性皮質素方面的副作用小,也較不易水腫
2.易過BBB
3.此用法的臨床經驗多,使用上相對安全
4.此藥亦可用做化療止吐,10~30mg/IV化療前給予。

--

今日晨會大意:
"使用ROSUVASTATIN來降LDL-C,進而降低CAD risk的效果很不賴"的意思。
  • 除了控制危險因子之外,降低CAD risk投予藥物的效果:

statin > beta-blocker > ACEI/ARB >>抗血小板藥物

  • Statin類有致DM之風險。
  • 在統計上,Statin與癌症無關。
  • 有肌肉溶解的危險,要監測CK。
  • 預防CAD之成效隨年齡上升而遞減,四十歲以前用比較有療效。
  • Simvaststin+Ezetinibe雖大大降低LDL-C,卻增加了管壁厚度,也許是干擾了HDL-C的功能。而Fenofibrate大大降低TG,但對CAD無太大助益。---簡而言之就是Rosuvastatin比較好的意思。
  • LDL-C及hsCRP都低才可有效降低CAD risk。

--

比較~

FU+LV(leucovorin),後者為協同作用,加強FU之效果。

methotrexate+LV,後者是用來降低毒性,保護正常組織。

--

補充~

Doxorubicin有嚴重心臟毒性,其假說為鐵的自由基使心臟組織氧化。

投予Dexrazoxane(ICRF-187)可螯合鐵自由基,作為心臟保護劑。

btw,當Doxorubicin終身劑量累積達550mg/m^2時,有2%病人會罹患鬱血性心衰竭CHF&心律不整。

--

明天據說天氣會轉涼,注意保暖~

每日一菌 -盛夏的陽光男孩V. vulnificus

今天要來介紹一下巡房時,備受熱烈討論的Vibrio

 
源起:是一位從事養殖業者的C先生,在自家抓紅蟳的時候,
   遭到了螃蟹們的反撲,不幸被夾住腳部,而造成Cellulitis入院就診......
   根據感染科主任表示,
   向患者確認了魚塘為鹹水後,則不排除有感染Vibrio的可能。
   因此入院時,給予了Doxycycline 100mg/cap 2# PO BID
            Cefotaxime 2g/vial 3# IVF Q8H


   隔天訪視病人,vital sign良好,也沒有tachypnea和BP下降情況,
   所以決定加入oxacillin,可能為staph. aureus引起之cellulitis
   但因culture結果尚未出來,仍不排除vibiro的可能性。



   離開病房後便開始了,一連串的Vibrio感染可能情況討論。
   
 
   主任分享了他以前曾在海邊陽光奔跑放風箏的經驗,
   雖然腳破皮了,但是依然很開心。但重點是在沒有感染。



   而且最重要的莫過於,根據感染科主任表示



   紅蟳真的很好吃。

   好,讓我們正式進入今天的主題 XD



每日一菌 -盛夏的陽光男孩V. vulnificus

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Vibrio vulnificus -海洋創傷弧菌
革蘭氏分類:Gram-negative (GNB)
生長環境:溫暖(約攝氏20度)及中低鹽度
     海域的環境常見於蚌類、牡蠣
     軟體動物或蝦的身上。
感染途徑:
(1) 外傷:皮膚遭海中生物所螫傷or傷口接
     觸到受污染的海域
(2) 飲食:生食受感染的貝類以及未煮熟的食物所引起。


診斷及臨床表徵:
受到創傷弧菌的感染後,視接觸的途徑可能產生許多型態的症狀表現。
 
(1) 外傷:若是經由皮膚或傷口的接觸,會產生局部潰瘍、蜂窩性組織炎
    出血性大水泡(bullous skin lesion)、
    甚至壞死性筋膜炎 (necrotizing fascitis)。
(2) 飲食:經由飲食感染者可能會有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等症狀。
    在患有慢性肝疾病等免疫力不佳的病患身上,
    可能由於菌血症的產生進而引起發燒、畏寒、
    甚至敗血性休克的產生。
      ↑因此才須判斷患者有無喘(tachypnea)和血壓下降的情況。

藥物治療:
關於創傷弧菌感染後的抗生素治療,
combine Tetracycline(如Minocycline,Doxycycline)
    3rd cephalosporin(如Cefotaxime,Ceftazidime)
成效明顯較僅僅單獨使用Minocycline or 3rd cephalosporins來的要好。
 
使用fluoroquinolone(Ex:Levofloxacin or Ciprofloxacin)也有相似的成效。
 
---------------------------------------------------------------------------------

大致上就是這樣,當然其他還有因組織壞疽等需要手術介入的部分,
就不多作介紹,就留給醫生們吧。
 
最近天氣炎熱,

夏天去海邊玩要小心不要受傷,避免讓傷口碰到海水
 
 
吃牡蠣和紅蟳的時候要懷著感謝之心,否則被反咬一口,可是得不償失阿T口T~

常見醫學縮寫

看病歷的時候常常會遇到很多千奇百怪的縮寫,這裡提供一份我覺得還不錯的縮寫對照表..

檔案在這裡

陰謀論

昨日在ICU看到的一個藥物過量病人
在他昏迷的時候
對於他的用藥只有匆匆看過沒有多去想些什麼
但是今天因為負責看這一床
所以查了一些資料

竟然發現他的一把抓其實是有經過精密計算了(哪招阿!?)
他吃的東西如下
SSRI兩種 26#+39#
TCA 20#
BZD 10#
clozapine 4#

如果我們單看TCA中毒
可能出現的症狀有心搏過速,低血壓,鎮靜,癲癇...
其中令人傷腦筋的心搏過速和癲癇
可以用BZD處理
接著
單看SSRI
SSRI其實是個可以吃到30倍劑量的安全藥物
過量可能發生的症狀是serotonin syndrome
然後這個症狀可以用clozapine這個5-HT2A 拮抗劑來做緩解.

所以結果就是昨天他在RI on 著endo大睡特睡
沒有癲癇發作,沒有心搏過速,也沒有serotonin syndrome

嘖嘖...

接著打一下正經的東西

Pt的用藥
1. charcoal 用來吸附胃裡面還沒被吸收的藥(但是重金屬類的中毒無效)
2. NaHCO3用來鹼化血漿的PH值,使TCA無法接到鈉離子通道上(抑制).而且同時補充鈉離子,用人海戰術競爭掉TCA,以免出現很深的R波或是很長的QT interal.
3.augmentin(IV) 我不知道是為什麼?XD 他並沒有發燒...可能是為了預防他嗆到之後的感染吧!?
4. Mg 1#QD 另一個我不了解的東西.

p.s. 因為中毒藥物中有TCA所以要升血壓時只能用NE.

2010年3月23日 星期二

小小的筆記本--癌症用藥大綱

首先~來複習一下細胞週期同學,如右圖

Go:休眠期
G1:準備DNA複製前的材料
S :複製DNA
G2:合成胞器
M :細胞分裂期

癌症用藥 ( 各論之用法請自行翻閱華盛頓同學,Medical management of Malignant Disease章節 )

  • 傳統化療用藥
(1) 抗G1期,使DNA材料短缺<即以競爭方式,假裝自己是原本的嘧啶或嘌呤,鳩佔鵲巢> :
Antimetabolites抗代謝藥物 : 如 Ara-C、FU、Methotrexate等。
~補充:FU限制劑量的因素是"口炎"與"腹瀉",可能代表小腦運動失調,須立即停藥。

(2) 抗S期,使DNA複製受阻 <去結合DNA,形成crossing-linking及造成strand breaks>:
Alkylating agent烴基化合物: 如 Busulfan、Cyclophosphamide、Ifosfamide、Nitrosoureas(BCNU&CCNU)等。
~補充:烴基化合物會導致不孕,亦可攻擊休眠中的細胞。
Cyclophosphamide、Ifosfamide易造成出血性膀胱炎,建議使用mesna來降低發生率。

(3)抗M期,使紡錘體無法形成:
Plant alkaloids 植物鹼:如 Vincristine、Vinblastine、Etoposide、Taxol、Docetaxel等。

(4)antitumor antibiotics抗腫瘤抗生素,對細胞週期並無專一性。

(5)含Pt藥物: 如 Cisplatin、Carboplatin、Oxaliplatin。

(6)其他類: 如 Hydroxyurea、L-Asparaginase、Procarbazine、Topotecan(多保胃康其實是他吧!! <大誤>)、Irinotecan。
  • 賀爾蒙藥物,關於用法我還沒有看很仔細,華盛頓是有提到會用於乳癌或是攝護腺癌的一些病人身上。
  • 免疫治療,分為選擇性與非特異性。選擇性如Trstuzumab、Rituximab、Campath;非特異性如Interferon-alfa、Aldesleukin(interleukin-2)。

--

然後,化療時所產生之發炎現象,似乎常用dexamethasone,why?問了導師之後推測可能因為她也可以有止吐的效果,但僅止於推測。明天再問問臨床藥師的意見。

--

無印良品的桃紅色重點筆也太可愛了吧!!!

AMI有三種

小時候看電視廣告,都嘛說”○ ○”有三種(現在不知道已經進化到N種了)。而今天到了MICU,看到其中有三床的病患診斷都為AMI(Acute Myocardia Infraction),比例算不小。但就算是AMI也是有三種的….

1. STEMI (ST segment elevation myocardial infraction)
2. NSTEMI (non ST segment elevation myocardial infraction)
3. UA (unstable angina)

那這三者之間要如何區別呢?
在AMI的病人方面,可以利用兩種方式來做大略的診斷:ECG與biomarkers

利用血液裡面的biomarkers,比如說troponin(專一性較高,較準)或是CK-MB等因子來大略的將這三者分類:如果biomarkers的濃度沒有上升的話,就可以判定這位AMI的病人屬於UA。而不論是STEMI或是NSTEMI,病患體內的biomarkers濃度都會升高。

接下來,可以用ECG,判讀出病患的ST段是否有所升高,這樣就可以判斷出STEMI。而沒有ST段升高的,就是NSTEMI啦。順帶一提,UA的病人在做ECG檢測時,是不會出現ST波升高的情況。

IE不是Internet Explorer

IE , Infective Endocarditis 感染性心內膜炎

相信有專心聽晨會報告的大家應該對這個詞不陌生吧!

IE常見的病原菌為:
streptococci:約占60%~80% →多有先天性心臟病或rheumatic heart disease
staphylococci:20%~35%→侵入性手術像剛接受心臟手術、留置有導管的病人
enterococci:5%~18%
------------------------------------------------------------------------------
Q.但怎麼樣才算是IE呢?
A.Duke Criteria定義的IE,簡單來說就是B/CTEE
blood culture有以上三種其中之一菌,
TEE出贅生物(vegetations)

詳細的話,就分為2個Major criteria和6個Minor criteria
臨床符合:
• Two major criteria, or
• One major and three minor criteria, or
• Five minor criteria

即為Infective Endocarditis。    詳情就請參考Duke Criteria吧!
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Q.Complication?
A.IE患者在心內膜及瓣膜上附有vegetations,他們很脆弱,容易脫落,進而造成栓塞現象。所以就有可能會有Cardioembolic stroke等併發症。

endocarditis又有分 -
left-sided endocarditis :大部分屬這種,而約有80%會發生腦梗塞
right-sided endocarditis :多為注射毒品、IVDU、Catheter者好發。

不過目前已有研究指出,提早給予抗生素可降低腦梗塞的發生率。
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Q.How to improve outcome in IE ?
A.若為MSSA引起之IE,投予oxacillin or naficillin 4-6周,
並於治療開始前3-5天合併使用gentamicin,會有較好的效果。

若為MRSA or對oxacillin過敏者,可將其換成vancomycin。
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Q.fosfomycin的幫助?
A.目前有研究指出fosfomycin和gentamicin的使用上,都有類似的協同效果
 像是fosfomycin+ampicillin
gentamicin+ampicillin
 兩組有類似效果,而fosfomicin卻少了gentamicin的腎毒性和耳毒性。
 故這樣的用法正有進一步的研究與評估。

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Part I. case情況

Cheif Complaint:40℃fever
由於原因不明 , 持續不斷發燒 CRP:10.1 WBC:10.5
在ER給予了cefa+gentamicin  .... 不明原因的發燒,常以第一線抗生素為主。

之後做了gallium scan評估發燒原因
並做culture ,檢驗出MSSA就改用oxacillin進行治療。
進行TEE後,發現vegetation又改用fosfomycin與vancomycin進行治療。


Part II. 這些你知道嗎?

第一線抗生素有哪些呢?
不妨拿起藥治第一堂講義看看吧 :p
又或者參考健保局抗微生物劑的使用規範

gallium scan(鎵-67 citrate檢查):
機轉:因鎵-67 citrate的結構與iron相近,可以和血液中的Transferrin(一種運鐵蛋白)結合而達到造影之目的。

因此可以用於診察不明原因的發燒或感染病灶,
也因為部份腫瘤有較多transferrin receptor能增加結合度,
所以也用於偵測類肉瘤病或其他肉芽腫病灶、膿瘍、心肌炎、大腸發炎疾病,並追蹤治療效果。

Transesophageal Echocardiogram(TEE):經食道心臟超音波檢查
是一種把探頭放入食道,從左心房的後面來觀察心臟的檢查。
在開心手術or其他心導管手術,可以用來觀察心臟有無缺損,以及手術是否有缺漏之處,
這類的監控技術是相當重要的。


針對早上之提問:fosfomycin和Baktar對於尿路感染之治療,有何差異?

小強我去查了Micromedex和uptodate後,發現



Fosfomycin的資料實在太少了!!!!

只知道fosfomycin可用於非複雜性之尿道感染,single dose 3g即可。
翻了一下熱病的抗菌範圍,
只發現他對E.coli有感受性 , Klebsiella sp.和Proteus vulgaris有可能有點作用,
至於其他的菌 , 就沒什麼提到…。

相較之下,Baktar的cover範圍較廣。
而且single dose容易有比較高的relapse和reinfection。

但目前TMP/SMX的抗藥性越來越高,所以住院病人通常也不太會使用到。



因此還是得依據病人的情況和地區抗藥性,來配合抗生素的使用,才是最好的。



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啊,不知不覺打了好多。
其實我想表達的只是"抗生素使用還真的是跟經驗很有關的醫學"
部份國外首選的抗生素,其實國內都不太會使用了,反之亦然。

到底抗生素要怎麼用,
除了掌握基本原則:1.從一線選起,才不會無藥可用
2.有無過敏
3.抗菌能力(ESBL、AmpC)&範圍
4.肝腎功能
5.PK &PD

剩下的,就是經驗法則和抗藥性的評估了!!

今日的學習要點

1. 藥動公式是個你以為它還在你腦海的某處,其實他早就已經消失了!!

2. theophylline=0.8 *aminophylline

3. theophylline的血中濃度只要5 mg/l以上就可以了.最高不要超過20 mg/l 不然病人會有很多副作用跑出來.啥?你說什麼副作用?
Gastrointestinal: Nausea, Vomiting
Neurologic: Headache, Insomnia, Tremor
Psychiatric: Irritability, Restlessness
Cardiovascular: Atrial fibrillation, Tachyarrhythmia
Dermatologic: Stevens-Johnson syndrome
Neurologic: Intracranial hemorrhage, Seizure

4. RI的今日謎底:
Methylprednisolone用於嚴重的COPD患者,可以在急性時投與大劑量80~125 mg/day
(沒感覺嗎?一般使用劑量只要10以上就有效果了!)
在24小時之後如果情況穩定,就應該把劑量改為40~60 mg/day

2010年3月22日 星期一

看paper看到瞎了

如題
23頁paper真不是蓋的

所以來打個沒有細節的文
基本上重點只是要抱怨眼睛痠(天音:幹嘛不去睡覺)

RI最常用來sedation 的
fentanyl
morphine
hydromorphine
meperidine
codeine

lorazepam
midazolam
propofol

用來治療住ICU住到出現幻覺的
Haloperidol

豆知識:
萬幸從ICU康復回家的病患中
有15%的ICU病患會出現創傷後症候群
而其他又有若干比例會只記得一些幻覺(和用藥有關)
不過...這可能也是創傷後症候群的一種症狀

所以大家請帶著慈悲心看待ICU病人阿!!

如何準備病例報告..

各位同學,明天下午3:00~4:00,我跟你們談一下如何準備病例報告,這個很重要,請務必準時參加喔!!

校外使用資料庫設定

1-1開啟 IE,點選 [工具]、[網際網路選項]。
1-2點選 [連線]、[區域網路設定]。
1-3取消勾選 [自動偵測設定]、[使用自動組態指令碼]、勾選 [Proxy 伺服器]、並於 [網址] 欄填入 proxy.tmu.edu.tw、及 [連接埠] 欄填入 3128。
1-4按 [確定] 完成設定,並關閉 IE。

完成瀏覽器設定後,請重新啟動瀏覽器(IE ),依瀏覽器要求認證畫面之[使用者名稱]、[密碼 ] 欄位內輸入個人之本校電子郵件帳號、該帳號密碼及點選[確定] 按鈕後通過認證。


詳細設定參考(圖文版):http://www.tmu.edu.tw/digiissn.htm

臨床核心課程-常用檢驗數值判讀投影片

各位,臨床核心課程隱藏版,常用檢驗數值投影片的投影片在這裡,請自行服用!

RI的一小步是實習的一大步

今日的學習重點
一.RI開門七件事
1.Oxygen
2.infection
3.sedation
4.feeding
5.thrombo prophylaxis (DVT)
6.GI bleeding prophylaxis
7.vital sign

二.ICU病人的血糖藥控制在130~150之間
不可以太嚴苛也不可以不控制
因為病人平常就昏昏的,哪天他低血糖休克了,你也實在是分不出來阿!

三.要記得睜開眼睛看
一些病人身上吊的東西很多都是stat
你手上的單子左看右翻也不可能看到的
所以要記得看一下這管是啥,那袋是啥.
也要關心病人身上到底on上了些什麼(可能是risk factor)
多看ㄧ眼病人的尿管導出什麼樣的尿,胸管抽出什麼樣的液體.

四.看病人的vital sign
在病人的上空掛有一個螢幕
就是會發出逼逼聲的那一台
主要要看的就是血壓 血氧濃度 心跳(如果是AF要特別多看幾眼)

五.病歷閱讀
不要被醫生的敘述診斷牽著鼻子走
要靠自己去判讀數據,然後做出自己的想法
不然就很容易覺得萬物的沒問題.

最後的叮嚀
千千萬萬要記得洗手
保護自己也保護病人==+

開版第一篇

本著希波克拉底斯先生所說,

「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務............
我鄭重地,自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。 」

所以認真的設置了這個blog。


因此正在這篇文章的你,

嗯,就是你 (指)

(還回頭! 喂)

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阿,學長來了...打不完啦